医保局发文(wén)，影响所有(yǒu)药企

发布时间：2022-02

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 三年实现全覆盖

近日，國(guó)家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，宣布计划从2022到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任務(wù)。

文(wén)件强调，到2024年底，全國(guó)所有(yǒu)统筹地區(qū)全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有(yǒu)符合条件的开展住院服務(wù)的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

DRG即按疾病诊断相关分(fēn)组付费，将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分(fēn)成一定数量的疾病组。在此基础上，医保基金不再是按照病人在院的实际费用(yòng)（即按服務(wù)项目）一项一项支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行打包支付。

 DIP即按病种分(fēn)值付费，是以历史数据為(wèi)基础，根据各病种费用(yòng)均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额。

 总的来说，两者都是通过先付费的模式，要求医院使用(yòng)更加有(yǒu)效的方式诊疗。如果医院的费用(yòng)花(huā)超了，由医院自己承担，节余了，也归医院所有(yǒu)，倒逼医院精细化管理(lǐ)，合理(lǐ)使用(yòng)医保资金。

 两者的不同之处在于，DIP更加注重对大数据的应用(yòng)，管理(lǐ)成本更低，耗费的时间更短，效率更高，推行难度相对较低。

医保基金的支付方式直接决定着医院的对诊疗项目的态度，DRG/DIP支付方式改革从试点正式走向全國(guó)，意味着整个医疗市场从准入到临床使用(yòng)再到医保报销背后的逻辑都将被重新(xīn)定义。

 文(wén)件显示，将从统筹地區(qū)、医疗机构、病种分(fēn)组、医保基金四个方面分(fēn)阶段实现DRG/DIP支付方式全面覆盖。

这种分(fēn)阶段进行的方式使得改革更容易推进，也意味着首批进行改革的地區(qū)和病种相关市场将最先受到影响，后改革的会有(yǒu)更多(duō)的喘息空间。不过基本趋势已经明确，改变迟早会发生。

 统筹地區(qū)方面，要求在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治區(qū)、直辖市）為(wèi)单位，分(fēn)别启动不少于40%、30%、30%的统筹地區(qū)开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。以此实现2025年全面覆盖的目标。

 统筹地區(qū)启动DRG/DIP付费改革工作后，需按三年安排实现符合条件的开展住院服務(wù)的医疗机构全面覆盖，每年进度应分(fēn)别不低于40%、30%、30%，2024年启动地區(qū)须于两年内完成。

虽然说从规定来看，统筹地區(qū)和医疗机构第一年的任務(wù)量比较重，但是考虑到以往试点已经有(yǒu)一定基础，因此也不必过多(duō)焦虑。

 统筹地區(qū)启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分(fēn)别不低于70%、80%、90%，2024年启动地區(qū)须于两年内完成。

 统筹地區(qū)启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹區(qū)内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分(fēn)别不低于30%、50%、70%，2024年启动地區(qū)须于两年内完成。

与覆盖面相反的是，病种和医保基金的支付改革进度安排则是完成速度越来越快，因此或许越往后市场的压力会越大。

02

药企如何应对

到了2020年10月，國(guó)家医保局又(yòu)颁发了《區(qū)域点数法总额预算和病种分(fēn)值付费试点工作方案》，引入DIP的概念。据梳理(lǐ)，DIP试点覆盖了27个省71个城市，方案要求2021年底前全部试点地區(qū)进入实际付费阶段。

早在2018年底，國(guó)家医保局刚成立不久就正式启动DRG付费准备工作，并于2019年5月公布29个省30个國(guó)家试点城市名单。

经过了将近三年的试点，医保局终于决定将DRG/DIP付费方式改革推向全國(guó)。对于全國(guó)各级医院来说，这一文(wén)件无疑将带来翻天覆地的变化，而位于产业链上游的药企，经营逻辑也需要进行相应的调整。

 相比控制药占比、限制辅助用(yòng)药等政策，DRG/DIP将成為(wèi)更加有(yǒu)效的控费手段，性价比成為(wèi)医疗机构做决定的首要考虑因素。这一背景下，预计辅助用(yòng)药市场将进一步萎缩，一些临床疗效并不明确的药物(wù)会加速退出市场。

 想要在新(xīn)的市场环境下站稳脚跟，药企从推广到研发都需要进行一定的转变。

 对于已有(yǒu)产品，药企需要进行真实数据研究来在医院面前提供足够的证据為(wèi)自家产品站台，在研发新(xīn)产品时也需要注意新(xīn)产品的临床价值。

 和市场现有(yǒu)品种相比，新(xīn)产品的安全性和有(yǒu)效性是否有(yǒu)所提高，治疗费用(yòng)能(néng)否进一步压缩是后续入院的关键。在此基础上，一些临床尚未解决的需求将成為(wèi)研发的重点领域。

 在DRG/DIP引导下，医院有(yǒu)更强更直接的动力筛选最优质的产品，药企也需要注重产品药物(wù)经济學(xué)指数的提升，并學(xué)会将自身优势展现在医疗机构面前。

因此，除研发外，药企的市场推广的思路也需要转变。

 如果说，传统医药代表只是介绍产品的基本信息，未来的医药推广人员要搞懂DRG/DIP的相关名词，在与医生沟通时结合考核评价的指标，介绍為(wèi)什么自己所推广的产品在整个疗法中性价比更高。

 这对医药代表们提出了新(xīn)的要求，只是了解自家产品已经遠(yuǎn)遠(yuǎn)不够，还要在整个市场情况、医保费用(yòng)计算等方面补课。“推广润滑剂”失效后，医药代表也将进一步回归职业的根本，医药推广的专业度进一步提升。

这未尝不是一件好事，在带量采購(gòu)常态化开展，各大药企纷纷裁撤销售代表的时代背景下，新(xīn)要求也意味着新(xīn)需求和新(xīn)机会。

对于药企来说，储备符合新(xīn)时代要求的推广人才是下一步工作的重点，处在被淘汰边缘的医药代表或许也可(kě)以从这里找到新(xīn)的发展空间。

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